Patologia Respiratoria Pediatrica
Este contenido es educativo y de preparacion para el EUNACOM. No reemplaza el criterio clinico ni la formacion medica. Basado en guias GES/MINSAL vigentes.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de consulta pediatrica en Chile y representan un tema de alta frecuencia en el EUNACOM. En este modulo revisamos las patologias respiratorias mas preguntadas: bronquiolitis, neumonia adquirida en la comunidad (NAC), asma infantil y laringitis obstructiva (croup).
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
Definicion y clasificacion
Las IRA comprenden un grupo heterogeneo de infecciones que afectan el aparato respiratorio, desde la nariz hasta los alveolos. Segun la guia GES, se clasifican en:
- IRA alta: Rinofaringitis, faringoamigdalitis, otitis media aguda, sinusitis
- IRA baja: Laringitis, bronquitis, bronquiolitis, neumonia
Epidemiologia en Chile
Las IRA representan el 60% de las consultas pediatricas ambulatorias. En Chile, las campanas de invierno se asocian a VRS, influenza y parainfluenza, con picos entre mayo y agosto. La mortalidad por IRA baja ha disminuido notablemente gracias a las salas IRA/ERA en APS y al programa GES.
Bronquiolitis Aguda
Definicion
Primer episodio de sibilancias en un lactante menor de 12 meses (algunos autores incluyen hasta 24 meses), precedido de un prodromo viral de IRA alta. Es la principal causa de hospitalizacion en menores de 1 ano.
Etiologia
El virus respiratorio sincicial (VRS) causa el 50-80% de los casos. Otros agentes incluyen rinovirus, metapneumovirus humano, parainfluenza y adenovirus. La coinfeccion es frecuente.
Clinica por edad
- Menores de 3 meses: Mayor riesgo de apneas, especialmente en prematuros. Pueden presentar hipotermia en vez de fiebre.
- 3-12 meses: Prodromo de rinorrea 2-3 dias, seguido de tos, sibilancias, taquipnea, tiraje. Pico de severidad al dia 3-5.
Diagnostico
Es clinico. No se requieren examenes de laboratorio ni radiografia en casos tipicos. El panel viral (IFI o PCR) es util para aislamiento hospitalario, no para el diagnostico. La radiografia muestra hiperinsuflacion, atrapamiento aereo y atelectasias parcheadas.
Tratamiento (GES/MINSAL)
El manejo es fundamentalmente de soporte:
- Aspiracion de secreciones nasofaringeas
- Alimentacion fraccionada, hidratacion adecuada
- Oxigeno suplementario si SatO2 menor a 94% (o menor a 93% en guias recientes)
- Posicion semisentada
Perla EUNACOM: Los broncodilatadores (salbutamol) NO tienen indicacion en bronquiolitis. Tampoco los corticoides, antibioticos ni kinesioterapia respiratoria de rutina. La solucion hipertonica al 3% nebulizada tiene evidencia limitada, se usa en hospitalizados.
Criterios de hospitalizacion
- Edad menor a 3 meses (o menor a 6 semanas: UCI)
- Prematurez menor a 32 semanas
- SatO2 menor a 94% con O2 ambiental
- Dificultad respiratoria moderada-severa (score de Tal 6 o mas)
- Apneas
- Deshidratacion o rechazo alimentario mayor al 50%
- Comorbilidades: cardiopatia congenita, displasia broncopulmonar, inmunodeficiencia
Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC)
Definicion
Infeccion aguda del parenquima pulmonar adquirida en la comunidad, confirmada clinica y/o radiologicamente. Es la primera causa de mortalidad infantil por enfermedad infecciosa a nivel mundial.
Etiologia segun edad
| Edad | Agente mas frecuente | Agentes a considerar |
|---|---|---|
| 0-3 meses | Streptococcus agalactiae (GBS) | E. coli, Chlamydia trachomatis, VRS |
| 1 mes - 5 anos | Virus respiratorios, S. pneumoniae | H. influenzae, S. aureus |
| Mayor de 5 anos | S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae | Chlamydophila pneumoniae |
Tratamiento segun guia GES
- Ambulatorio (mayor de 3 meses, sin criterios de gravedad): Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia c/12h por 7-10 dias
- Hospitalizado: Ampicilina EV 200 mg/kg/dia c/6h. Si sospecha de S. aureus: cloxacilina + ceftriaxona
- Sospecha de atipico (mayor de 5 anos): Azitromicina 10 mg/kg/dia x 5 dias o claritromicina
Criterios de hospitalizacion NAC
- Menor de 3 meses
- SatO2 menor a 93%
- Dificultad respiratoria moderada-severa
- Apariencia toxica
- Derrame pleural o complicaciones
- Fracaso ambulatorio a las 48-72 horas
- Comorbilidades o inmunosupresion
Laringitis Obstructiva (Croup)
Definicion
Inflamacion aguda de la laringe y traquea subglotica, generalmente de etiologia viral. Causa mas frecuente de obstruccion de via aerea superior en ninos de 6 meses a 6 anos (pico a los 2 anos).
Etiologia
Parainfluenza tipo 1 (75% de los casos). Otros: parainfluenza 2 y 3, VRS, influenza A, adenovirus.
Clasificacion por gravedad (Score de Westley)
| Grado | Caracteristicas | Conducta |
|---|---|---|
| Leve (I) | Estridor solo con agitacion/llanto, sin tiraje | Dexametasona oral, manejo ambulatorio |
| Moderado (II) | Estridor en reposo, tiraje leve | Nebulizacion adrenalina + dexametasona, observar 2-4h |
| Severo (III) | Estridor intenso, tiraje marcado, agitacion | Adrenalina nebulizada + dexametasona, hospitalizar |
| Critico (IV) | Estridor bifasico o ausente, cianosis, letargia | UCI, intubacion |
Perlas EUNACOM
- Dexametasona oral (0.6 mg/kg, unica dosis, max 10 mg) es el pilar del tratamiento en todos los grados
- La adrenalina nebulizada tiene efecto en 10-30 minutos pero dura 2 horas: observar por efecto rebote
- Diferenciar de epiglotitis: babeo, posicion en tripode, aspecto toxico, NO tos perruna
- La radiografia AP de cuello muestra el "signo de la aguja" o "signo del campanario" (estrechamiento subglotico)
Asma Infantil
Definicion
Enfermedad inflamatoria cronica de la via aerea caracterizada por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresion toracica y tos, asociados a obstruccion variable del flujo aereo. En menores de 5 anos se requieren al menos 3 episodios de sibilancias para considerar el diagnostico.
Indice Predictor de Asma (IPA o API)
Util en menores de 3 anos con sibilancias recurrentes:
- Criterios mayores: Padre/madre con asma; dermatitis atopica diagnosticada
- Criterios menores: Rinitis alergica; sibilancias fuera de resfrio; eosinofilia mayor a 4%
- IPA positivo: 1 mayor + 2 menores, o 2 mayores → alta probabilidad de asma persistente
Tratamiento escalonado (GINA adaptado a pediatria)
- Crisis leve: Salbutamol IDM 2 puffs c/20 min x 3 dosis con aerocamara
- Crisis moderada: Salbutamol + bromuro de ipratropio + corticoides sistemicos (prednisona 1-2 mg/kg)
- Control cronico: Corticoides inhalados en dosis baja (budesonida, fluticasona) como pilar
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Mini-Quiz: Respiratorio
Lactante de 6 meses, previamente sano, consulta en invierno por rinorrea de 2 dias, seguida de tos, sibilancias y dificultad respiratoria progresiva. Al examen: FR 56/min, tiraje subcostal, sibilancias bilaterales difusas, SatO2 93%.
Cual es el diagnostico mas probable?
Nino de 3 anos, con cuadro de 24 horas de tos perruna de inicio nocturno, estridor inspiratorio en reposo, leve tiraje supraesternal, sin cianosis, voz levemente ronca. Temperatura 38.2 C. Saturacion 96%.
Cual es la conducta inicial mas apropiada?
Lactante de 10 meses con fiebre de 39 C por 3 dias, tos productiva, rechazo alimentario. Al examen: FR 52/min, matidez y creptaciones en base derecha, retracciones intercostales. SatO2 91%. Radiografia de torax muestra condensacion lobar derecha con broncograma aereo.
Cual es el agente etiologico mas probable y el tratamiento de eleccion?
Perlas EUNACOM Respiratorio
- Bronquiolitis = primer episodio de sibilancias en menor de 12 meses + prodromo viral. Tratamiento: SOPORTE. No salbutamol, no corticoides.
- NAC en menor de 5 anos: primer agente bacteriano = S. pneumoniae. Tratamiento: amoxicilina 80-90 mg/kg/dia.
- Laringitis: estridor inspiratorio + tos perruna + voz ronca. Dexametasona en todos los grados.
- Asma: 3 episodios de sibilancias en menor de 5 anos. IPA positivo predice persistencia.
- Score de Tal: evalua severidad de SBO (obstruccion bronquial). Usar en Scores Pediatricos.